Deprese - zrušení mýtu - část II. Autor "Name of Feather". Původní text je na http://www.kuro5hin.org/story/2005/5/16/81428/8007. Do češtiny přeložil Jan "Yenya" Kasprzak, http://www.fi.muni.cz/~kas/. Adresa českého překladu: http://www.fi.muni.cz/~kas/papers/deprese-1.txt http://www.fi.muni.cz/~kas/papers/deprese-2.txt Toto je neoficiální překlad, může obsahovat nepřesnosti a odchylky od originálu. Datum: 9.8.2005 Toto je druhá a závěrečná část série. V této části se pokusím postihnout různá témata, která se depresí týkají. Zvláštní pozornost bude věnována kontroverznosti antidepresiv a roli, kterou u deprese hraje sport. Za zmínku také stojí pokus změřit míru deprese objektivními měřítky. Každé z těchto témat je v podstatě nezávislé, ale tomuto dokumentu jako celku lépe porozumíte, když si před tím pozorně přečtete první část (http://www.kuro5hin.org/story/2005/5/9/83936/58483, česky http://www.fi.muni.cz/~kas/papers/deprese-1.txt). 1. KONTROVERZNOST ANTIDEPRESIV Tohle je ve značné míře závislé na konkrétním státě: v některých zemích je použití antidepresiv široce rozšířené a nevyvolává diskuse. V jiných jsou z mnoha důvodů považovány za tabu. V zemi, kde žiji, v Holandsku, se spíše řadíme k té části spektra, kde jsou antidepresiva považována za tabu. Důvody mají mnoho do činění s převládající (a zvrácenou, podle mého názoru) Kalvinistickou mentalitou. Vím že v mnoha státech, jako je většina Severní Ameriky nebo jižní Evropy jsou antidepresiva běžně akceptována. Vaše zkušenost se může lišit. Tato kontroverznost se typicky zdůvodňuje následovně: dnešní lékaři předepisují příliš mnoho antidepresiv, místo aby se vydali cestou psychoterapie; antidepresiva jsou jen komplot zlých nadnárodních farmaceutických firem. Naše společnost směřuje ke "světlým zítřkům", a léčiva jsou použita k tomu, aby populace byla šťastná a neschopná vzepřít se. Podle mého názoru je na těchto obavách něco pravdy, ale v zásadě jsou přehnané a nezohledňují jeden velmi důležitý fakt: Antidepresiva jsou velmi účinná při léčbě klinické deprese. Toto není jen věc názoru - bylo to dokázáno v několika nezávislých klinických testech. Nejprve k problému nadměrného předepisování. Řekl bych že anitdepresiva bývají předepisována jak nadměrně, tak někdy i nedostatečně. Problém je, že většina lékařů nerozumí depresi úplně dobře, a předepisuje antidepresiva i lidem, kteří mají zdravý mozek, a někdy naopak nepředepíší těm, kteří by z těchto léků mohli mít užitek. Například uvažujme truchlící pozůstalé lidi. Ve většině případů tito lidé nemají depresi. Zármutek nad smrtí je naprosto normální, a ve většíně případů je příliš náhlý na to, aby způsobil depresi. Vzpomeňte si, že depresi trvá několik _let_, než se vyvine. Nebo uvažujme předepisování antidepresiv velmi mladým lidem: mozek dítěte nebo teenagera má tak fantastickou schopnost regenerace, že to vyžaduje opravdu velkou zátěž, aby se deprese vyvinula. V těchto případech mají antidepresiva a jejich vedlejší účinky spíše tendenci uškodit než pomoci. Na druhé straně jsou lidé kteří mají drobné problémy se stresem a neklidem, nebo kteří mají zvýšený krevní tlak bez zjevného důvodu. Těmto se jednoduše řekne, aby dávali pozor na sůl ve stravě, nebo aby dělali jógu a meditace. Tato rada může pomoci, ale jen do určité míry. Je možné, že léčba antidepresivy by v tomto případě měla silnější a trvalejěí účinky. Pokračujme k problému vedlejších účinků. Moderní antidepresiva jsou obecně dobře snášena a bezpečná k použití. Mají vedlejší účinky, které jsou závislé na konkrétním léku a osobě. Mohou být natolik významné, že pacient může léčbu přerušit. Nicméně toto je jen další případ, kdy může být velký rozdíl v tom, jestli léčí skutečně kompetentní odborník. Často zjišťují, že lidé dostávají nesprávný lék pro svůj případ. Představte si například pacienta s nadváhou, který dostává antidepresiva, zvyšující chuť k jídlu, nebo někoho kdo má uspokojivý sexuální život, a dostane léky, které mu poškodí jeho schopnost sexu. Je třeba vybrat ke konkrétnímu pacientovi léky s přijatelnými vedlejšími účinky. Jistě, vedlejší účinky se mohou lišit, ale obvykle některé silně převládají, a tedy je možné odhadnout, jaké asi budou u konkrétního pacienta. Přímá diskuse s dobrým odborníkem udělá velký krok k nalezení léčiva vhodného pro váš konkrétní případ, čímž minimalizuje negativní vedlejší účinky a sníží pravděpodobnost předčasného přerušní léčby. A nakonec k tématu psychoterapie. Jako někdo, kdo depresi prožil, vás můžu ujistit, že není nic povýšenějšího a pobuřujícího, než lidé, kteří se snaží o "psychologickou pomoc". Depresivní osoba jistě potřebuje profesionální pomoc, ale hlavně z důvodu správného vysvětlení problému, naučení se relaxačním technikám, naslouchání svému tělu, a k tomu být vedena ke změnám životního stylu, které jsou nutné k vyléčení mozku. Jakmile jsou vyléčeni, může být terapie nezbytná k ujištění, aby se neopakovaly ty způsoby chování, které vedly ke vzniku deprese. Nicméně, a to je třeba zdůraznit, psychoterapie není náhrada léčiv, a "psychologická pomoc" je jen nedorozumění. 2. SEBEVRAŽDA Sebevražda je část deprese, které se není možné vyhnout, a to část, která více než jiné zahrnuje mnohá nedorozumění a úzkoprsé pohledy na toto onemocnění. Jak často slyšíme sebevědomá prohlášení o zbabělosti sebevraždy? Nebo povýšené a falešné názory, že pomocí správných argumentů můžeme depresivní osobu přesvědčit, že život stojí za to žít? Tady mluvím o sebevraždě v kontextu klinické deprese. Samozřejmě, také nedepresivní lidé mohou spáchat sebevraždu (představte si například bohatého muže, který naráz přišel o majetek, nebo politika zmítaného skandálem). Nicméně chtěl bych zdůraznit, že sebevražda spojená s depresí je úplně jiný problém. Znovu - zapomeňte na psychologii a zkuste porozumět problému z fyziologického hlediska. Vzpomeňte si, že deprese postihuje část mozku, zopdovědnou za (kromě jiného) plánování. Během klinické fáze deprese je mozek v takovém stavu, že si pacient ani neumí představit budoucnost bez utrpení a s nadějí. Když už o tom mluvíme, často má pacient problém jen naplánovat si, že vstane z postele. A pamatujte si, že příčiny jsou čistě fyziologické: nelze je žádným monžstvím dobře míněných argumentů změnit [1]. Také si nemyslete, že si můžete představit, jak se takový pacient cítí. Nemůžete. Já jsem to prožil a dokonce já sám si to už neumím představit. Také mějte na vědomí, že v průběhu klinické fáze deprese zažívají tak velké krize úzkosti a neklidu, že se často uchýlí k sebepoškození, jen aby ztlumili své utrpení. Znovu - nemyslete si, že si představíte, jaké to je. Velmi pravděpodobně nemůžete. Krize úzkosti a neklidu samotná může člověka dohnat k sebevraždě. "Sebvevražda je trvalé řešení dočasného problému". V této větě je mnoho moudrosti, a je to asi nejlepší rada, kterou můžete dát depresivní osobě. Naneštěstí je během klinické fáze pro ně dost těžké si představit dočasnost problému, a tak není sebevražda neobvyklá. Máte-li přítele, který prochází tímto stádiem deprese, berte tuto možnost v úvahu a snažte se učinit vše pro to, abyste tomu zabránili. Zejména zajistěte, že se o ně stará kompetentní odborník. Naštěstí, zejména pro mladší lidi, tato fáze netrvá dlouho, typicky jen několik dní nebo týdnů. Abych to shrnul, když jste nikdy neměli depresi, a měli byste tendenci dělat významná prohlášení o sebevraždě, mějte na paměti, že vůbec nemáte poněti, o čem mluvíte. 3. ÚLOHA SPORTU Role sportu a fyzického cvičení při depresi je o dost složitější než pouhé konstatování, že "sport je dobrý" nebo "sport je špatný". Navíc, řekl bych že toto je oblast, kde současné porozumění depresi je asi nejméně úplné. Proto upozorňuji, že materiál v této sekci je založen zejména na dohadech. Jsem si vědom toho, že mnozí lidé odmítnou moje dohady jako úplné nesmysly, protože "každý přece ví, že sport je zdravý". Před několika lety bych s nimi celým srdcem souhlasil, ale mezitím jsem zjistil, že je to jinak. Navíc, budete-li číst pozorně, uvidíte, že nepopírám, že sport může být zdravý. Pouze přidávám výrazné "ale" k otázce sportu a deprese. Tato problematika je natolik složitá, že si zaslouží několik podkapitol. Nejprve ukážeme rozdíl mezi dočasným zlepšením nálady, vyvolaným sportem, a mezi dlouhodobým skutečným zlepšením stavu depresívní osoby. Za druhé, ukážu mechanismus toho, proč mírné množství cvičení může vést k vyléčení deprese. Za třetí, ukážu možná rizika cvičení při depresích. A nakonec popíšu praktický příklad toho, jak mohou být sporty užity k tomu, aby člověk v depresi byl aktivnéjší, s vedlejším účinkem, že léčba bude trvat déle. 3.1. Dobrý pocit versus skutečné zlepšení "Sport samotný může pomoci od deprese", říká jedna z nejobvyklejších rad o tomto onemocnění. Naneštěstí, tato rada je velmi - až tragicky - neúplná. Pokud jste dobře porozuměli roli adrenalinu a kortizolu (podívejte se zpět do sekce 2.2 předchozí části), asi už tušíte, proč tato rada je zavádějící. Cvičení skutečně může zlepšit subjektivní náladu depresivní osoby, ale to vše je způsobeno adrenalinem. Je proto kritické dělat rozdíl mezi momentálním zlepšením nálady, způsobeným cvičením (o čemž nelze pochybovat), a jestli se toto také projeví ve zlepšení deprese, která za tím stojí. Odkazuji zpět na sekci 2.2 první části. Tam jsem spekuloval o posledních objevech, které naznačuji, že v procesu uzdravení z deprese hraje roli proces známý jako _neurogeneze_ ("zrození neuronů"). Trvá asi tři týdny, než tento proces začne, což je také průměrná doba, po které zabírají antidepresiva. Tato shoda vede k hypotéze, že antidepresiva fungují tak, že podporuji neurogenezi [7]. Pointa z této odbočky je, že cokoli, co má účinek na opravdové uzdravování z deprese, bude pravděpodobně také trvat asi tři týdny. Takže metoda, která vypadá, jako že funguje ihned, je vždy podezřelá. A to je také případ cvičení. Takže teď je otázka: má cvičené také dlouhodobý kladný účinek na depresi, nebo je to vše krátkodobá iluze? 3.2 Proč mírné cvičení občas pomáhá Teď budu spekulovat o dvou hypotézách, proč _mírné_ množství pohybového cvičení podle všeho pománá _mírně_ depresivním osobám. (Abych byl přesnější, pod pojmem mírné cvičení rozumím nenáročné aerobní cvičení, trvající asi 45 minut, provozované 3-4 krát týdně. Pod pojmem _mírné_ také rozumím to, že srdeční tep nepřekročí 100-120 tepů za minutu podle věku). Abyste porozuměli první hypotéze, je třeba se podívat, co vlastně je aerobní cvičení. Když uvážíme odezvu těla na cvičení, vypadá to jako účinek extrémního, krátkodobého stresu: srdce zrychlí tep, zbystří se smysly, intenzivnější pocení, atd. Jak může intenzivní stres zabránit stresu? Odpověď může dát fenomén zvaný _hormeze_ [2]. Stručně řečeno, krátkodobý stresor může zapnout opravné mechanismy těla víc, než je potřebné. Tento fenomén byl také popsán v jiných okolnostech. Víme, že zdraví je poškozováno radiací. Nicméně, lidé vystavení uměle udržované nulové radiaci onemocní. Protože se naše těla vyvinula v prostředí, kde se přirozeně vyskytuje nízká úroveň radiace, naše opravné mechanismy v buňkách jsou zvyklé na tuto nízkou, ale trvalou úroveň radiačního poškození. ^ | | ___ | / \ | / \ | / \ Přínos |/---------\---------> | \ | \ | \ | \ | \ v Množství stresu Obrázek 1: Křivka hormeze. Všimněte si, jak malé množství stresu může mít kladný účinek, ale tento rapidně klesá, když se stres zvětšuje. Velké množství stresu pak má na tělo záporný účinek. (Stresující událost může být cvičení, radiace, nebo cokoli, co má hormetickou odezvu). Obrázek jedna ukazuje přínos, který lze očekávat od cvičení. Nejdůležitější je si uvědomit, že i když trocha cvičení mírně pomůže, neznamená to, že by hodně cvičení hodně pomohlo. Spíše naopak. V tomto okamžiku vás asi zajímá přesné umístění dvou důležitých bodů na grafu: první je množství cvičení, které poskytne nejvyšší přínos; druhý je bod, kde je předěl mezi kladným a záporným účinkem. Ve skutečnosti nejsou tyto body pevně dané a záleží (kromě jiných faktorů) na tom, jak vážná je deprese. Pro hlubší porozumění je třeba se vrátit k Obrázku 3 v první části, a připomenout si, že čím vážnější deprese, tím déle trvá tělu, aby se vzpamatovalo z dávky adrenalinu. Pro osobu s vážnou depresí, i cvičení, které by normální zdravý člověk popsal jako "mírné", vyžaduje dlouhy čas na vzpamatování se. Také to bude mít negativní účinky na spánek, V jistém smyslu lze říct, že čím více jste depresívní, tím více je na obrázku osa x zkomprimována. ^ ^ | | | ___ | ______ | / \ | _/ \_ | / \ | _/ \_ | / \ | _/ \_ |/---------\---------> |/------------------\_------------> | \ | \_ | \ | \_ | \ | \_ | \ | \_ | \ | \ v v Závažná deprese Zdravý člověk Obrázek 2: Hormetická odezva pro závažně depresivní a zdravou osobu. Teď asi začínáte rozumět, proč doporučuji obezřetnost při cvičení s ohledem na depresi. Pro závažně depresivního člověka je graf tak stlačen doleva, že jakékoli cvičení těžší než půlhodinová ranní procházka není doporučováno. Jak rekonvalescence pokračuje, graf se rozšiřuje ve směru osy x (viz Obrázek 2), což znamená že je člověk schopen bez rizika vykonávat větší fyzickou aktivitu, a vykonávat ji déle. V případě zdravého člověka nebo mírné deprese je graf významně rozšířen ve směru osy x, což znamená že mírné cvičení v léčbě deprese je smysluplná možnost. (Znovu, důležitá je ta mírnost!) Druhá hypotéza je přímější. Pravidelné cvičení zlepšuje stav kardiovaskulárního systému, čímž sníží pravděpodobnost přechodu do "stavu nebezpečí" kdykoli se zvýší fyzické nároku. Což sníží množství adrenalinu, které tělo dává v těchto případech do systému. Nicméně, podobně jako u hormeze, výhody cvičení pravděpodobně převáží negativní vedlejší účinky pouze u _mírně_ depresivních osob. A rada na závěr: _pokud si myslíte, že máte depresi, měli byste hledat odbornou pomoc_. Může to být lákavě snažit se dostat z deprese cvičením, ale je dost možné, že tímto jen zhoršíte svůj stav. Detaily jsou v následující sekci. 3.3. Rizika léčby deprese cvičením Když se vrátíme k Obrázku 2 z první části, někdo může namítnout, že osoba se závažnou depresí se může jednoduše vyhnout negativním účinkům odlivu adrenalinu prostě tím, že bude každý den cvičit. Čili, jakmile začne nastávat odliv, prostě začnete cvičit, čímž dostanete další adrenalin. Čili můžete cítit pozitivní účinky adrenalinu, a přitom se vyhnout negativním účinkům po adrenalinu. Tohle "v podstatě" může fungovat, ale je to také velmi nebezpečné, jak si dále ukážeme. Hlavní problém je že příliš mnoho stresových hormonů v žilách má negativní účinky na spánek. A spánek je zásadní při léčbě. Takže lidé kteří mají závažnou depresi a cvičí každý den, zřejmě nebudou spát tak dlouho jak by měli, a rekonvalescence pak bude trvat dél (v další sekci si ukážeme skutečný případ). A co je vážnější, že je-li cvičení příliš mnoho, může se deprese vrátit. A ještě horší je, že když se deprese zhorší, lidé mohou mít tendenci cvičit ještě více, aby depresi vyrovnali, což rychle vede ke klesající spirále. V jistém smyslu doporučit depresivní osobě cvičení je jako říct opilému člověku, že se vyhne kocovině, když bude dále pít. Nebo jako doporučit závislému na heroinu, že se vyhne odlivovým negativním účinkům, když si bude brát drogu dál a dál. Také není bohužel příliš známé, že i zdravý člověk, který cvičí příliš mnoho, si může přivodit příznaky deprese. Někdy se tomu říká "syndrom přetrénování atleta" [8], a teď už myslím rozumíte základním mechanismu toho, jak tento problém vzniká. 3.4. Skutečný případ A nakonec ukážu skutečný případ, který ilustruje rizika sportování při depresi. Některé firmy tady v Holandsku sázejí na intezivní sportování, aby dostali lidi do práce dříve. V zásadě tohle zahrnuje ranní běh po dobu hodiny až hodiny a půl. Běh je vykonáván v kontrolovaných podmínkách, aby se zamezilo tepu nad 130 za minutu. Pokud rozumíte roli sportu při depresi, asi už tušíte, jak toto funguje: způsobí se, že mozek začne fungovat na adrenalinu. Toto není úplně neškodné, proože během rekonvalescence mají lidé zrychlený tep a vyšší hladinu stresových hormonů v krvi. Také se vším tím adrenalinem v systému obvykle nespí tak dobře jak by měli, což prodlužuje uzdravení, až do doby _tří let_. Výhoda tohoto schématu? No, začnou pracovat (samozřejmě ne na plnou dobu) výrazně dříve, než by jinak začali. V tomto okamžiku se můžete ptát, jak to že si nevšimnou, co se ve skutečnosti děje. Připomeňme, že adrenalin je hormon, který způsobí dobré pocity, protože aktivuje tělo. A toto schéma vyžaduje, aby člověk cvičil _bez výjimky každý den_. Je zžejmé, že cílem je zabránit negativním účinkům odlivu adrenalinu, a tedy zabránit, aby si uvědomili svůj skutečný stav. Také mezi holandskými lékaři není příliš rozšířené povědomí o skutečném fungování deprese, takže je méně pravděpodobné, že si někdo uvědomí, že se tady děje něco divného. Já osobně považuji toto schéma za zásadně špatné. Ale pak, já nejsem Kalvinista. Pokud byste mysleli, že toto schéma je smysluplná alternativní cesta k léčbě deprese - trvá sice déle, je potenciálně škodlivá zdraví, _ale_ umožní člověku být aktivní dříve, měl bych snahu s vámi souhlasit. _Ale_, stále si myslím, že konečná volba by měla být na každém člověku. Mluvíme přece o jejich zdraví. Tito lidé by nejdříve měli být informování o možných alternativách a důsledcích každé z nich. A to se v současnosti neděje. 4. DEPRESE A STÁRNUTÍ Obvykle nevidíte šedesátníky, kteří mají stejný životní styl jako dvacetiletí. I 40- nebo 30 letí pravděpodobně nezvládnou po delší dobu tak intenzivní život plný večírků jako zamlada. Přirozeně chápeme, že naše fyzické schopnosti se s věkem pomalu snižuji. A mozek není výjimkou. Ovšem v tomto kontextu mluvím pouze o výdrži mozku, ne o schopnostech mozku fungovat. Takže, neinterpretujme Obrázek 3 tak, že bychom "s věkem byli hloupější". (Ačkoli je pravděpodobné, že i rozpoznávací funkce mozku se s věkem snižuje. Naštěstí dlouhodobé zkušenosti to mohou do značné míry kompenzovat). ^ |========= | ========= | ========== | ========= | | | | | | | | | ---------------------------------------> Věk Obrázek 3: Maximální normální kapacita se s věkem přirozeně snižuje Předesílám, že tady do značné míry spekuluji, ale nebyl bych překvapen, kdyby důvod proč se deprese poprvé objevuje obvykle okolo 25 let (což je fakt), nebyl svázán s poklesem maximální normální kapacity, která přichází po období adolescence. Mnoho lidí prostě nezvládne zaregovat nezbytnými změnami v životním stylu, a tím začnou soustavně překračovat své (nyní mírně nižší) hranice. Uvažujme - stále v úrovni spekulace - že čím jsou lidé starší, tím spí méně. Může to být v souvislosti s grafem na Obrázku 3? Pokud je spánek zásadní pro to, aby se mozek obnovoval, a když věk sníží požadavky na maximální normální kapacitu, není těžké si představit, že proto lidé s věkem budou potřebovat méně spánku. Odložme spekulace, a nedívejme se na ten graf se smutkem. Stárnutí není odsouzení k smrti, pokud uvažujeme o tom, cítit se dobře. Lidé se obvykle přizpůsobí změnami ve svém životním stylu. Pamatujte, že deprese vznikne pouze tehdy, pokud dlouhodobě překračujete své možnosti. Navíc, v procentních podílech ten přirozený pokles není příliš velký (ačkoli současná úroveň znalostí o depresi ještě neumožňuje udělat přesnější hodnocení. Pro detaily odkazuji na sekci 7). 5. GENETICKÁ VAZBA Zatím jsem nemluvil o genetických předpokladech, ale bezpochyby jde o jeden z hlavních rizikových faktorů. Deprese podle všeho zasahuje příbuzné, a i když vezmeme do úvahy faktor společného prostředí, genetická vazba je stále zřetelná [3]. Některé studie ukazují, že přibližně každý třetí člověk má genetické předpoklady k tomu, aby se u něho vyvinula deprese. Ale, jako i v ostatních případech, vzájemná vazba mezi geny je také relevantní pro depresi: jen polovina z těch, kdo mají genetické předpoklady, si skutečně přivodí toto onemocnění. V každém případě, máte-li případy deprese mezi genetickými příbuznými, berte to jako varování, že můžete být také tomuto riziku vystaveni. Poznámka: Člověk je nejvíce spřízněn se svými sourozenci, rodiči a dětmi. V každém z těchto případů s nimi sdílite přibližně 50% svých genů (které se mohou lišit v populaci). Prarodiče, vnuci, strýcové, tety, synovci a sestřenice jsou další: Sdílená část je asi 25%. V těchto případech je podmíněná pravděpodobnost že budete trpět depresí, víte-li že takovýto příbuzný měl depresi, vyšší než absolutní pravděpodobnost jedna třetina. Pro příbuzné ještě vzdálenější - bratranci, atd. - se podmíněná pravděpodobnost blíží absolutní pravděpodobnosti v populaci, a tedy není relevantním ukazatelem. 6. JE DEPRESE NA VZESTUPU? Je výskyt deprese na vzestupu? Statistiky to naznačují [4], a pokud vezmeme v úvahu rizikové faktory, nemělo by to být překvapující. Pravda je, že mnoho moderních koníčků je ve skutečnosti dost zatěžujících pro mozek. Pokud osoba pracuje dlouhou dobu v práci a pak ještě ma obdobně zátěžový koníček, je dost pravděpodobné, že tlačí svůj mozek přes jeho limit. Tohle se týká vás, čtenáři Kuro5hinu: surfování na webu a blogování může být považováno za práci, pokud se mozku týká. Podobně, _přemíra informací_ není jen zajímavé slovní spojení: je to faktor, který přispívá k vývoji deprese. Seznam je dlouhý: mobilní telefony, novinové zprávy, instantní zprávy, atd. Vypadá to, že jsme opravdu dobří v hledání cest, jak přetížit svůj mozek. Ale z pozitivnější stránky, vezmeme-li do úvahy současné porozumění tomuto problému, plus dostupné prostředky k léčbě, je v našich silách učinit z klinické deprese věc minulosti. Co je k tomu potřeba? Jen větší informovanost! Bohužel, toto může být dost těžké - překonat století předsudků, které obklopují mentální onemocnění. 7. ZMĚŘENÍ DEPRESE Jistě jste si všimli toho, že na všech grafech chybí jakékoli měřítko. Pravdou je, že výzkum deprese ještě nedospěl do stádia kvantifikace. Je to škoda, protože většina předsudků (zejména v oficiálním rozpoznání problému) by mohla být překonána, pokud bychom měli testy, které by změřily závažnost onemocnění. Což ale neznamená, že by takovéto testy byly neuskutečnitelné. V této sekci chci navrhnout prostředky, pomocí kterých by tyto testy mohly být vyvinuty. V tomto okamžiku asi tušíte, že už jen krevní tlak může být dobrým odhadem. To je bohužel pravda jen částečně. Za prvé, je několik dalších faktorů kromě stresu, které ovlivňují krevní tlak. Navíc krevní tlak je statická veličina, která neumožňuje rozlišit stavy _hluboká deprese/nízká aktivita_ a _mírná deprese/vyšší aktivita_. Tohle je zvláště důležité ve fázi rekonvalescence. (Krevní tlak je spolehlivější v náběhové fázi k depresi, právě proto, že hodnota aktivity bývá téměř vždy vysoká, jak se člověk snaží udržet svůj dosavadní životní styl). Mnou navrhovaný test také využívá krevní tlak, ale přidává dynamické měření. Krátce - myšlenka je v tom sestavit graf, ukazující jak zvyšování tlaku postupuje, když testovaný subjekt vykonává aktivitu, vyžadující soustředění. Obrázek 4 ukazuje, co by bylo možno očekávat u zdravé osoby, u mírné deprese, a u hluboké deprese. ^ ^ ^ __ | | | __/ | | | __/ | | | __/ Krevní | | ____ | __/ tlak | | ____/ |__/ | | ____/ | | _____ |____/ | |____________/ | | | | | --------------------> --------------------> --------------------> Zdravý Mírná deprese Hluboká deprese Obrázek 4: Křivka odezvy krevního tlaku tří lidí s různým stupněm deprese Všimněte si, jak depresivní osoba typicky nemá jen zvýšený krevní tlak v klidu, ale také má strmější křivku odezvy. Toto může být základem pro vývoj objektivního testu na závažnost deprese. Může to být také neocenitelné pro sledování postupu onemocnění. Testovaná aktivita je zatím otevřená otázka. Doporučoval bych test který vyžaduje jak vysokou koncentraci, tak i krátkodobou paměť. Podle mé osoboní zkušenosti jsem zjistil, že jednoduchá hra Pexeso[5] generuje téměř okamžitou odezvu. Může to být dobrý kandidát na funkci testu. Je zřejmé, že je zde dost šumu, který ztěžuje přesnější měření. Jak dobře testovaný subjekt spal předchozí noc - to je jedna z proměnných, které se těžko kontrolují. Taktéž stupeň toho, jak moc se jim daná aktivita líbí. Další proměnné jako denní doba nebo v současnosti užívané léky mohou také vadit. Další výhoda objektivního testu by byla odhad toho, kolik času by bylo potřeba, aby osoba byla považována za vyléčenou. Uvědomuji si že je zde několik faktorů ovlivňujících průběh onemocnění, ale v dané velké populaci testovaných subjektů by bylo možno korigovat i takové faktory, jako je třeba věk. Koneckonců, je to jen věc statistiky. V každém případě, hrubý odhad je vždy lepší než žádný odhad. A nakonec, jedna malá poznámka s nadějí: pokračuje výzkum, který využívá obrazové techniky jako fMRI (field Magnetic Resonnance Imaging) k detailnímu sledování mozku a k zjištění změn způsobených depresí [6]. Bohužel asi bude ještě nějakou dobu trvat, než z tohoto výzkumu bude nějaký prakticky použitelný test. Test který jsem navrhl já je nenáročný na technologii, potenciálně výrazně levnější, a mohl by se začít vyvíjet už teď. 8. SYNDROM VYHOŘENÍ Hodně se mluví (aspoň tady v Holandsku) o takzvaném _syndromu vyhoření_. A jak je obvyklé, je i v této diskusi více šumu než signálu. Za prvé, v medicínských termínech není žádný jev jako vyhoření. Jsou zde deprese, tečka. _Vyhoření_ je jen deprese, která má příčiny spojené se zaměstnáním. Připomínám že osobní postoj člověka k dané činnosti hraje významnou roli v biochemii mozku. Máte-li nudnou a opakující se práci, nebo jsou-li okolnosti (příliš náročný šéf, nezdravá atmosféra mezi spolupracovníky) takové, že se necítíte dobře, když máte každý den jít do práce, je dost pravděpodobné, že vznikne deprese. Za druhé, když se o někom řekne, že je _vyhořený_, ve skutečnosti má pokračující depresi, ze které se ještě plně neuzdravil. Také je dost mírně _vyhořelých_ lidí, kteří nikdy nedostali žádnou léčbu. Často se prokousávají životem, aniž by byl jejich problém diagnostikován. Napsal jsem sekci o tomto problému právě proto, že obecný postoj v této zemi je odbýt vyhoření jako pouhý psychologický problém, který je tím řešen s neodůvodněnou samolibostí, nebo dokonce ignorován. Toto je o to tragičtější, když si uvědomíme, že statistiky ukazují, že Holandsko má nejvyšší procento lidí zasažených tímto problémem. Ve _vyhoření_ hraje nepochybně psychologie svoji roli, ale ten problém je daleko hlubši. 9. RADOST Tato sekce je určena mým nihilistickým přátelům, kteří si myslí že přeháním, když kladu rovnítko mezi zdravý mozek a štěstí. Opravdu, mít zdravý mozek a žádné příznaky klinické deprese neznamená že váš život bude nekončící karneval trvalé slasti. Jsou lidé kteří nejsou šťastni po celý život, a přesto se u nich nevyvine deprese. Mají trvalý pocit odtržení od života, trvalý pocit, že život není dostatečně uspokojivý, a častý pocit smutku. Ale, pokud je jejich mozek zdravý, jsou schopni cítit štěstí, jsou-li tomu příznivé okolnosti. Na proti tomu osoba s klinickou depresí by se necítila šťastně, ani když by všechny její problémy byly magicky vyřešeny. Pokud jste to nepochopili už dříve, teď asi porozumíte, jak je důležité rozlišit mezi psychologickým pocitem, který může byt popsán jako "deprese", a fyzickým onemocněním, zasahujícím mozek - klinickou depresí. Mnoho předsudků by bylo překonáno, kdyby zdraví lidé měli možnost, třeba jen na pět minut, zkusit ten spalující oheň a zoufalství které přináší deprese. 10. POSTAVIT SE PŘEDSUDKŮM Většina z doporučení v obou částech tohoto dokumentu je založena na jednom velmi podstatném předpokladu: společnost vám dá prostředky k tomu, abyste se vyléčili. Bohužel, toto je mnohdy dost vzdáleno realitě. Vážně depresivní osoba _nemůže_ soustavně překračovat své meze, má-li mít její mozek šanci na uzdravení. Jako praktický příklad si vezměte návrat do práce: člověk by měl přibírat aktivity pomalu, v návaznosti na vzestup maximální kapacity mozku (odkazuji na Obrázek 6 z první části). Je zřejmé, že toto vyžaduje určitou formu oficiálního uznání těchto vlastností deprese. Teoreticky je toto součástí pracovního práva a je uznáváno ve většině civilozovaných zemí. V praxi může být situace odlišná. Nepředpokládejte, že protože tijete v jinak tolerantní a sociálně cítící společnosti, bude deprese přijata s pochopením. Mějte na paměti, že do hry vstupují i další faktory, zejména fakt, že rekonvalescence trvá _velmi dlouho_, což znamená, že je pro zaměstnavatele velmi nákladná. Také obecný postoj k mentálním onemocněním může být posunutý převládajícím náboženským vědomím, které ovlivňuje i postoje nevěřících lidí: vezměte si například Kalvinismus v Holandsku. Nebuďte nakonec překvapeni, že když půjde o depresi, ukáže společnost svoji horší stránku. Dobrá rada je odložit si nějakých šest měsíců mzdy pro špatné dny - v případě deprese budete toto velmi potřebovat. Ve skutečnosti nevidím důvod - kromě předsudků a zlé vůle - proč by stav věcí měl takto zůstat. Podívejte se znovu na sekci 7: je v našich silách vyvinout spolehlivý a objektivní test k určení závažnosti deprese a rozpoznání, kdy je osoba opět způsobilá pracovat. Deprese sama přináší víc než dost svých problémů. Je nelidské a kruté, že problém je ještě zhoršován nedostatkem rozpoznání. ODKAZY [1] http://www.sciam.com/print_version.cfm?articleID=00019A70-0C1C-1F41-B0B980A841890000 Proč? Neurověda a sebevražda [2] http://www.sciam.com/print_version.cfm?articleID=00019A70-0C1C-1F41-B0B980A841890000 Nietszcheho toxikologie [3] http://www.sciam.com/article.cfm?articleID=00083A00-318C-1F30-9AD380A84189F2D7 Zkrocení stresu [4] http://en.wikipedia.org/wiki/Clinical_depression Wikipedia - klinická deprese [5] http://en.wikipedia.org/wiki/Concentration_%28game%29 Wikipedia - pexeso [6] http://en.wikipedia.org/wiki/FMRI Wikipedia - Functional magnetic resonance imaging [7] http://www.biopsychiatry.com/newbraincell/ Deprese a zrození a smrt mozkových buněk [8] http://www.physsportsmed.com/issues/2001/05_01/uusitalo.htm Přetrénování